作者：杨晓岚，沈沸，华驾略，秦洁行，周洁茹，李焰生
头晕和（或）眩晕是神经科急诊的常见主诉，既往研究显示，以头晕和（或）眩晕为主诉者约占所有急诊就诊者的3.3%，而急性缺血性卒中则占以头晕和（或）眩晕为主诉者的3.2%-4.0%。此外，约20%急性缺血性卒中累及后循环（椎?基底动脉系统），头晕和（或）眩晕是其常见症状。通常认为，急性缺血性卒中患者头晕和（或）眩晕症状常伴随其他神经系统症状与体征，而孤立性眩晕主要源于周围性前庭疾病。近年来，随着神经影像学、神经科学和耳科学的发展，脑干和小脑缺血性卒中致孤立性眩晕的报道越来越多，故认为孤立性眩晕可能并非急性后循环缺血性卒中的罕见表现。急性缺血性卒中导致的孤立性眩晕与其他良性周围性前庭疾病所导致的孤立性眩晕的治疗方案和临床结局完全不同，误诊或漏诊显著增加病残率和病死率，过度诊断又导致不必要的检查和治疗，故早期识别并鉴别二者即显得十分重要。本研究回顾分析81例以眩晕为主要症状的急性缺血性卒中患者的临床资料，总结其临床和影像学特点并探讨发病机制，以期提高对急性缺血性卒中所致孤立性眩晕的早期诊断。
资料与方法
临床资料1.纳入标准（1）急性缺血性卒中的诊断符合《中国急性缺血性脑卒中诊治指南》的标准并经MRI［扩散加权成像（DWI）］证实为后循环缺血性卒中。（2）以眩晕为主要症状。（3）年龄18岁。（4）本研究经上海交通大医院道德伦理委员会审核批准，所有患者或其家属均知情同意并签署知情同意书。
2.排除标准（1）非后循环缺血性卒中。（2）其他原因导致的眩晕。（3）不能配合完成头部MRI检查。（4）临床资料不全或不能配合神经系统查体。
3.一般资料选择年1月至年10月在上海交通大医院南院神经科住院治疗的以眩晕为主要症状的急性后循环缺血性卒中患者共81例，男性56例，女性25例；年龄为31-89岁，平均（65±13）岁；发病至入院时间为0-6d，中位时间0（0，2）d；既往高血压67例（82.72%）、冠心病18例（22.22%）、心房颤动16例（19.75%）、糖尿病26例（32.16%）、高脂血症17例（20.99%）、高同型半胱氨酸血症41例（50.62%）、缺血性卒中和（或）短暂性脑缺血发作（TIA）病史15例（18.52%）；吸烟24例（29.63%）、饮酒17例（20.99%）；存在1项上述血管性危险因素（VRF）8例（9.88%），同时存在上述2项血管性危险因素23例（28.40%），同时存在上述≥3项血管性危险因素为50例（61.73%）。
研究方法1.临床症状与体征详细记录患者发病起始症状、眩晕发作类型、是否第一时间应用抗血小板药等，其中，眩晕发作类型包括孤立性眩晕和非孤立性眩晕。孤立性眩晕系指以急性眩晕为主要症状，不伴其他局灶性神经功能缺损症状（如意识障碍、其他脑神经症状、构音障碍、听力障碍、运动障碍、感觉障碍），可伴头痛、眼震、恶心呕吐等自主神经症状和躯干共济失调。
2.实验室检查本组81例患者均于入院24h内行血常规，肝肾功能试验，甲状腺功能试验，血清超敏C?反应蛋白（hs?CRP，0-30mg/L），血浆D?二聚体（0-0.55mg/L），血清总胆固醇（TC，0-6mmol/L）和低密度脂蛋白胆固醇（LDL?C，0-3.37mmol/L），空腹血糖（0-7mmol/L）以及糖化血红蛋白（HbA1c，0-6.50%），血清同型半胱氨酸（Hcy，0-9.47μmol/L）。
3.头部影像学检查记录发病至影像学检查时间，所有患者均行头部MRI（包括T1WI、T2WI、FLAIR成像和DWI）、MRA、CTA、数字减影血管造影术（DSA）、颈部血管多普勒超声以及心脏超声和24h动态心电图检查。
4.缺血性卒中病因分型急性缺血性卒中采用TOAST病因分型：（1）大动脉粥样硬化型（LAA型），系指经颈部血管多普勒超声、MRA、CTA或DSA证实的椎?基底动脉狭窄≥50%或闭塞。（2）心源性栓塞型（CE型），系由多种引起心源性栓子的心脏病所致。（3）小动脉闭塞型（SAO型），系颅内小动脉病变所致。（4）其他明确病因型（SOD型），包括动脉夹层、颅内动?静脉畸形（AVM）、凝血障碍性疾病、中枢神经系统血管炎、中枢神经系统结缔组织病、中枢神经系统肿瘤等。（5）不明病因型（SUE型），系指有2种或以上病因、辅助检查阴性或辅助检查不充分、未找到病因。
5.统计分析方法采用SPSS19.0统计软件进行数据处理与分析。计数资料以率（%）或相对数构成比（%）表示，采用X2检验或Mann?WhitneyU检验。呈态分布的计量资料以均数±标准差（）表示，行两独立样本的t检验；呈非正态分布的计量资料以中位数和四分位数［M（P25，P75）］表示，采用Mann?WhitneyU检验。以P≤0.05为差异具有统计学意义。
结果
根据眩晕发作类型，81例患者分为孤立性眩晕组（18例）和非孤立性眩晕组（63例）。两组患者临床资料比较，孤立性眩晕组患者既往冠心病（P=0.）和心房颤动（P=0.）比例高于非孤立性眩晕组，余各项指标组间差异无统计学意义（均P0.05，表1）。
孤立性眩晕组患者不伴其他局灶性神经功能缺损症状（如意识障碍、其他脑神经症状、构音障碍、听力障碍、运动障碍、感觉障碍）；孤立性眩晕组患者眼震发生率高于非孤立性眩晕组（P=0.），而头痛、恶心呕吐、躯干共济失调等自主神经症状发生率组间差异无统计学意义（均P0.05，表2）。
两组患者实验室指标结果比较，孤立性眩晕组与非孤立性眩晕组各项实验室指标组间差异无统计学意义（均P0.05，表3）。
两组患者发病至头部影像学检查时间0-14d，中位时间3（2，4）d；其中，孤立性眩晕组发病至影像学检查时间0-6d、中位时间3.00（2.00，3.75）d，非孤立性眩晕组发病至影像学检查时间1-14d、中位时间3（2，5）d，组间差异无统计学意义（Z=6.，P=0.）。影像学检查显示，仅累及后循环74例（91.36%），同时累及前循环和后循环7例（8.64%），两组比较差异无统计学意义（P=0.），孤立性眩晕组患者均累及后循环；病变位于小脑55例（67.90%，单侧43例、双侧12例），脑干13例（16.05%），小脑和脑干13例（16.05%），孤立性眩晕组小脑病变比例高于非孤立性眩晕组且差异有统计学意义（P=0.，表4）。
TOAST分型显示，两组患者缺血性卒中发病机制主要为大动脉粥样硬化和心源性栓塞，但两组患者TOAST分型差异无统计学意义（P=0.，表5）。
讨论
随着神经影像学、神经科学和耳科学的发展，脑干和小脑缺血性卒中导致的孤立性眩晕的文献报道不断增多，越来越多的研究
